В соответствии с пп. 5 ч. 1 ст. 6 ФЗ № 152
 «О персональных Данных» получение согласия от пациента 
на обработку его общих персональных данных (ФИО, контакты, 
паспортные данные), если она осуществляется только в рамках
 договора на оказание медицинских услуг, не требуется.

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на обработку специальных категорий персональных данных
(данных о здоровье) 
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА на обработку специальных категорий персональных данных (данных о здоровье) и биометрических данных Я, {ФамилияИмяОтчество} паспорт серии, номер {СерияНомерПаспорта} , выдан {Выдан}, {ДатаВыдачи},
проживающий (ая) по адресу: {Адрес}, даю согласие на обработку данных Обществу с ограниченной ответственностью  «Прайд», фирменное наименование «Клевер Дент»  625013, Тюменская Область, город Тюмень, улица Мельникайте, дом 55, помещение 3

Обработка данных о моем здоровье может осуществляться только в медико-профилактических целях. В процессе оказания Клиникой мне медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать данные о моем здоровье , а также другим должностным лицам Клиники в интересах моего обследования и лечения, а также страховым компаниям в целях проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи и ее оплаты. 

Я предоставляю Клинике право осуществлять все действия (операции) с данными о моем здоровье, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание в научных, учебных или статистических целях, блокирование, уничтожение данных.

Срок хранения моих персональных данных, срок действия согласия соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов, и составляет 25 лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. 

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Клиники по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Клиники. Я понимаю, что согласно п.2 ст. 9 ФЗ № 152 «О персональных данных» клиника имеет право продолжить обработку данных о моем здоровье в указанных целях даже в случае отзыва мною настоящего согласия.

Я понимаю, что в случаях, предусмотренных п.4 ст. 13 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» сведения о моем здоровье, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы без моего согласия иным медицинским учреждениям, органам следствия, суда, прокуратуры, органам санитарноэпидемиологической защиты, военкоматам, органам опеки и попечительства, иным органам государственной власти, если это предусмотрено федеральным законом. 

Подпись субъекта персональных данных ________________________________________________________ Дата составления согласия {ТекущаяДатаПолная} г